COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Mutuelle : comprendre mes remboursements

Par Nori Meharar 29/10/2015 à 11:57 | 1 021 Vues

MUTUELLE

Forfaits, pourcentages, part complémentaire, part Sécurité Sociale, avance des frais? Vous êtes perdu dans vos remboursements ? Voici quelques éléments pour vous permettre d’y voir plus clair !

Remboursements de santé : comment ça marche ?

Qu’il s’agisse d’une consultation chez le généraliste, chez le spécialiste, de soins ou d’hospitalisation, les honoraires facturés sont généralement divisés en 3 parties distinctes : 
• la part prise en charge par la Sécurité sociale (ou Assurance maladie) ;
• la part prise en charge par votre mutuelle ;
• la part restant à votre charge.

Les niveaux de remboursements varient selon de nombreux facteurs comme la nature de l’acte, le tarif conventionnel du praticien ou encore le degré de couverture offert par votre mutuelle.

À savoir : le tarif conventionnel est le tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie (définition du Service public).

Comprendre les remboursements de la Sécurité sociale

Vous souhaitez savoir à quelle hauteur l’Assurance maladie remboursera des soins ou une consultation ? Si vous avez respecté le parcours de soin, c’est-à-dire si vous avez consulté un spécialiste sur prescription de votre généraliste par exemple, l’Assurance maladie vous remboursera à hauteur de 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale (TBSS).

Le TBSS est un barème qui varie selon la nature de l’acte médical. Prenons par exemple une consultation chez le médecin généraliste de secteur 1 ne pratiquant pas les dépassements d’honoraires : 23 €. Pour cet acte :
• L’Assurance maladie vous remboursera 15,10 € (70 % × 23 € – 1 € de part forfaitaire restant à votre charge).
• Restent donc 6,90 € remboursés par votre mutuelle ou à votre charge, si vous n’en avez pas souscrit. 

À noter : les consultations des praticiens du secteur 2 conventionné, c’est-à-dire pratiquant des dépassements d’honoraires, sont remboursées sur la même base que les consultations du secteur 1 conventionné. Le reste à charge est donc proportionnellement plus important pour l’assuré, à moins qu’il dispose d’une mutuelle très performante.